Opioides, Manejo del Dolor

Dra. Ana García

Especialista en Medicina de Familia

Médico consultor de Advance Medical

Asociamos los opiáceos al dolor intenso, es un tándem inseparable. Vamos a hacer una breve introducción del dolor para conocer más detalladamente su manejo.

Normalmente, al prescribir opioides debemos titularlos, es decir, incrementar la dosis paulatinamente hasta conseguir la efectiva.

Qué es el dolor

El dolor es uno de los motivos de consulta más frecuentes. Debemos indagar sobre sus características: forma de inicio, localización, causas, evolución, intensidad, duración, respuesta al tratamiento... Ante una respuesta analgésica insuficiente o aparición de efectos secundarios deberemos hacer un cambio de tratamiento. Siempre que sea posible priorizaremos la vía oral por ser la más cómoda para el paciente. Manejaremos la intensidad del dolor empleando una pauta jerarquizada con una escala de dolor.

Tipos de dolor

  • En función de la intensidad del dolor, hablaremos de dolor leve, moderado e intenso. El dolor leve lo abordaremos con antiinflamatorios (dexketoprfeno, ibuprofeno, diclofenaco) y analgésicos (paracetamol, metamizol). El dolor moderado lo trataremos con los llamados opioides débiles (tramadol y codeína). El dolor intenso lo controlaremos con opioides potentes (morfina, fentanilo, oxicodona, metadona…).
  • Según su duración, hablaremos de dolor agudo (al de inicio brusco y corta duración) y de dolor crónico (de inicio sordo, persistente, de intensidad variable y duración superior a un mes). El dolor crónico suele acompañarse de un cortejo de síntomas como disminución del estado de ánimo, alteraciones del sueño, pérdida de apetito y astenia.

Cómo se pauta el tratamiento analgésico

Lógicamente al indicar un tratamiento para el dolor debemos realizar controles posteriores dado que ajustaremos la pauta en función de la respuesta obtenida, ya sea reforzándola o disminuyendo la dosis.

Ante la prescripción de analgésicos tendremos en consideración el perfil del paciente (si tiene alergias o intolerancias, si tiene contraindicaciones, si toma otras medicaciones…) así como las características del dolor.

Empezaremos pautando una medicación acorde con el dolor y subiremos al siguiente eslabón de potencia analgésica cuando el resultado no sea el esperado. Pasaremos de los analgésicos no opioides a los analgésicos opioides, cuando sea preciso. Normalmente, al prescribir opioides debemos titularlos, es decir, incrementar la dosis paulatinamente hasta conseguir la efectiva.

No utilizaremos dos opioides combinados y no suspenderemos el tratamiento bruscamente para evitar el síndrome de abstinencia. El uso continuado de opioides conlleva a la tolerancia (necesidad de aumentar dosis para obtener el mismo efecto) y a la dependencia (necesidad imperiosa de continuar el tratamiento).

Opioides débiles y potentes

Estableceremos la barrera entre los opioides débiles y los potentes:

  • Los opioides débiles (tramadol y codeína) son empleados en el control de dolor de carácter moderado. Se encuentran en diferentes presentaciones comerciales existiendo la comercialización de dos fármacos combinados a dosis fijas en una sola pastilla como puede ser el tramadol con el paracetamol o la codeína con paracetamol.
  • El siguiente eslabón terapéutico lo constituyen los opioides potentes empleados en dolor intenso. Muy socorridos en el dolor oncológico, por politraumatismo o en dolor artrósico-degenerativo. Existen diferentes presentaciones comerciales siendo los parches transdérmicos los preferidos por los usuarios. Lógicamente emplearemos la mínima dosis eficaz para el control del dolor, pero no escatimaremos si no lo conseguimos. La mayoría de opiáceos no tienen el llamado “techo terapéutico”, es decir, podremos subir la dosis hasta conseguir el efecto deseado, pero no olvidaremos los efectos colaterales.

Mencionaremos algunos de los opioides más empleados:

  • La morfina es el empleado más frecuentemente en el dolor oncológico intenso. Está disponible en varias presentaciones y de liberación rápida o retardada. La dosis de mantenimiento será la que controla el dolor del paciente con unos efectos indeseables tolerables. Si el dolor se exacerba el paciente necesitará disponer de una dosis de opioide de rescate que empleará a demanda. La disminución de la dosis de morfina se realizará de modo gradual cuando el dolor está controlado.
  • El fentanilo está disponible en diferentes presentaciones (transdérmica, transmucosa, inhalada…). El parche transdérmico está disponible en diferentes posologías y debe recambiarse cada 72 horas.
  • La oxicodona es un opioide con doble potencia analgésica respecto a la morfina. Muy empleada en el dolor neuropático.
  • Otros opioides serían: metadona, hidromorfona (de eficacia similar a la morfina). buprenorfina (de segunda línea) y tapentadol (de potencia intermedia).

Efectos secundarios

Como hemos comentado, se recomienda una disminución gradual de dosis de opioides previa a su suspensión para evitar la aparición del síndrome de abstinencia.

Los efectos secundarios detectados varían mucho de un individuo a otro en función del opioide y la dosis empleada, así como la edad del paciente y su perfil médico. No obstante, mencionaremos los más frecuentes:

  • Estreñimiento: presente en más de la mitad de los pacientes, por ello se pauta laxante profiláctico al prescribir el opioide.
  • Náuseas y vómitos: muy frecuentes al iniciar el tratamiento. Puede requerir un tratamiento antiemético al inicio.
  • Sedación: muy frecuente en pacientes tratados con dosis altas.
  • Otros efectos pueden ser el prurito o picor en la piel, la sudoración excesiva y la retención de orina (que puede precisar un sondaje).

Se trata de un recurso terapéutico muy efectivo y recurrido que precisa ser tutelado médicamente.

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