Dislipemias: Detección y Control

El concepto dislipemia indica una alteración de los niveles de lípidos en sangre, considerando éstos como un conjunto de partículas entre las cuales destacamos el colesterol total, colesterol HDL (comúnmente denominado “bueno”), colesterol LDL (“malo”) y triglicéridos, además de otras partículas como el colesterol VLDL, IDL y las apoliproteinas apoB.

La detección y análisis de estos lípidos es de vital importancia ya que se consideran marcadores de riesgo cardiovascular que nos pueden ayudar a prevenir y detectar enfermedades de riesgo cardiovascular. Es más, eliminando los comportamientos de riesgo para la salud se podrían evitar, al menos, el 80% de las enfermedades cardiovasculares (ECV).

Estas enfermedades son la primera causa de muerte prevenible en España, siendo responsable de más del 30 % de las defunciones.

Clasificación de las dislipemias

Según su origen, las dislipemias pueden ser:

• Hereditarias, es decir, derivadas de alteraciones en los genes que interfieren con la capacidad del organismo para absorber y eliminar las grasas, por lo que sus causas no son modificables. En este tipo de dislipemias primarias cabe destacar la hipercolesterolemia familiar, enfermedad monogénica más frecuente.
• Relacionadas con el estilo de vida (causas modificables y, por tanto, evitables). En este último grupo de dislipemias, a su vez podemos clasificarlas en otras causas:
• Alimentarias: excesivo consumo de  grasas saturadas, carbohidratos y azúcares y  bajo consumo de frutas, verduras y fibra.
• Hábitos tóxicos: consumo de tabaco, alcohol y otras drogas
• Sedentarismo
• Fármacos que afectan de forma adversa al perfil lipídico: diuréticos, bloqueadores β-adrenérgicos, progestágenos, contraceptivos orales con progestágenos de segunda generación, danazol, inmunosupresores, inhibidores de la proteasa y antiepilépticos
• Presencia de enfermedades asociadas a dislipemia: hipotiroidismo, obesidad, diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad renal crónica (ERC).

Según las alteraciones en la concentración de los distintos lípidos en sangre, las dislipemias se pueden clasificar en:

• Hipercolesterolemia: dislipemia con incremento de los niveles de colesterol
• Hipertrigliceridemia: dislipidemia con incremento de las concentraciones de triglicéridos
• Dislipemia mixta: cuando el incremento de lípidos corresponde tanto a colesterol como a triglicéridos.

Dislipemia aterogénica

Además de esta clasificación, hay que tener en cuenta que existen dislipemias unidas a otros factores de riesgo cardiovascular como es el caso de la denominada dislipemia aterogénica, patología que se caracteriza por un aumento de los triglicéridos (TG) un descenso del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) y una alta proporción de partículas LDL pequeñas y densas con o sin incremento moderado de colesterol cLDL.

Esta dislipemia está presente en personas que padecen diabetes tipo 2, síndrome metabólico u obesidad visceral, y que, aún con tratamiento farmacológico (estatinas), siguen presentando valores elevados de TG y bajos de cHDL Esto último indica que se trata de un riesgo que no está asociado obligatoriamente a un aumento de cLDL.

Síntomas y evaluación de riesgos cardiovasculares

La importancia de evaluar analíticamente los parámetros lipídicos con el fin de predecir el riesgo cardiovascular es que la dislipemia, en sí,  es una enfermedad asintomática a excepción de las manifestaciones clínicas de las dislipemias genéticas, como el xantoma tendinoso (irregularidades de los tendones), el xantelasma (pequeñas manchas o bultos en la zona de los párpados), y el arco corneal prematuro (anillo blanco en la periferia del iris).

Por ello, si no se hace un control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), pueden aparecer complicaciones asociadas a esta enfermedad entre las que destacan: pancreatitis aguda, síndromes coronarios e ICTUS, que son los causantes de la mayoría de los fallecimientos.

Además, existen diferentes condiciones clínicas que se asocian con un aumento del riesgo de ECV y de dislipemia entre las que destacamos:

Las enfermedades inflamatorias crónicas autoinmunitarias: artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico y psoriasis

Las personas que padecen enfermedad renal crónica (ERC)

La diabetes o hipertensión en mujeres durante el embarazo

La disfunción eréctil en varones

Parámetros analíticos a tener en cuenta

Las analíticas de sangre convencionales pueden evaluar parámetros como: CT (colesterol total), cHDL, c-LDL y TG (triglicéridos). En particular, sabemos que el valor de c-LDL se calcula de forma indirecta mediante la siguiente fórmula:

Además, hay que tener en cuenta que el estudio e interpretación de estos parámetros de forma aislada no proporciona información acerca del riesgo cardiovascular, ya que un valor muy elevado de colesterol total, por sí solo, no es predictivo de futuras complicaciones. De hecho, existen diferentes cocientes que nos pueden orientar acerca del riesgo cardiovascular y sus resultados óptimos deberían ser:

• TG / cHDL menor de 3.
• LDL / HDL menor de 3.
• CT / cHDL menor de 5.

Objetivos para el manejo de las hipercolesterolemias

El principal parámetro que hay que controlar en el manejo de este tipo de dislipemia es el cLDL, cuyos objetivos son:

• cLDL < 2,6 mmol/l (100 mg/dl) en personas con un riesgo CV total alto.
• cLDL < 1,8 mmol/l (70 mg/dl) en personas con un riesgo CV total muy alto.
• cLDL es < 3 mmol/l (115 mg/dl) en personas con un riesgo CV moderado.

Objetivos para el manejo de las hipertrigliceridemias

Las lipoproteínas ricas en TG son un factor de riesgo CV y se recomienda mantener valores en ayunas ≤ 1,7 mmol/l (150 mg/dl). Además, según su concentración plasmática también podemos clasificar la HTG en:

• Leve a moderada cuando TG> 1,7 mmol/l (150 mg/dl) y < 10 mmol/l (880 mg/dl).
• Grave cuando TG > 10 mmol/l. este tipo de HTG se asocia a un riesgo aumentado de pancreatitis.

Por otra parte, a día de hoy, no se han establecido objetivos específicos de cHDL y TG en personas con riesgo cardiovascular, aunque sí podemos decir que el cHDL elevado tiene un efecto protector ante la ateroesclerosis mientras que el cHDL bajo se asocia a un aumento de mortalidad en pacientes con enfermedad cardiovascular aun teniendo el cLDL es < 1,8 mmol/l (70 mg/dl).

Tratamiento y prevención

El objetivo principal ante el diagnóstico de cualquier dislipemia es evitar la ateroesclerosis como causa intermedia en la enfermedad cardiovascular. En consecuencia, toda persona que presente elevados factores de riesgo cardiovascular o quiera prevenirlos, debe conocer cómo afectan esos factores a su salud, por lo que el tratamiento primario se basa en modificar su estilo de vida:

• Alimentación saludable: existen evidencias sólidas que demuestran que los factores dietéticos pueden modular la termogénesis directamente o a través de un efecto en los lípidos plasmáticos, la presión arterial y la concentración de glucosa.
• Práctica de actividad física.
• Normalización del peso.
• Supresión de hábito tabáquico y alcohólico.

Por otra parte, la prescripción de tratamiento farmacológico debe ser individualizada y evaluada por un médico, teniendo en cuenta la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular y enfermedades asociadas que pueda padecer el paciente.  Sin embargo, los fármacos de primera elección en la prevención secundaria suelen ser las estatinas, ya que reducen el riesgo de ECV total mediante la reducción del cLDL y evitan la elevación moderada de los TG. Sin embargo, hay que tener en cuenta que este fármaco sólo se debe emplear en aquellos casos en que los beneficios que se esperen superen a sus efectos secundarios.