Cirrosis Hepática

La cirrosis es una enfermedad crónica e irreversible del hígado caracterizada por la formación de unas zonas inflamadas y nódulos que sustituyen y alteran la anatomía normal del órgano y con ello su función. Hay múltiples causas de cirrosis: todas aquellas que provoquen daño e inflamación de los hepatocitos, las células que lo conforman.

¿Qué sabes del hígado?

El hígado es el mayor órgano del cuerpo humano (pesa alrededor de 1500 g), forma parte del sistema digestivo y realiza una serie de funciones fundamentales y vitales para el organismo.

Está constituido por unas células llamadas hepatocitos. Las funciones del hígado incluyen:

• Función vascular, recibe el 30-40% del gasto cardíaco (sangre que proviene del corazón), actuando como reservorio cuando se produce una  disminución de las reservas de sangre.
• Función inmunitaria: filtra y depurar la sangre procedente del territorio portal con la colaboración de células especializadas (macrófagos).
• Función metabólica del hígado:

   Carbohidratos: Regula la concentración de glucosa que hay presente en la sangre circulante, mediante almacenamiento de glucosa. Por otra parte, cuando se necesita glucosa en sangre, la libera.
   Lípidos:   Formación de lipoproteínas para transportar los ácidos grasos y formación de colesterol y fosfolípidos.
   Proteínas: Formación del 90% de proteínas plasmáticas (como albúmina, fibrinógeno, transferrina…).

• Función secretora y excretora: metabolización y excreción de fármacos y hormonas (T4, esteroides, aldosterona.  Producción de bilis necesaria para la digestión de los alimentos. Elimina tóxicos como el alcohol.
• Otras: síntesis de factores de coagulación y almacenamiento vitaminas (A,  B12 y D) y hierro en forma de ferritina.

¿Qué es y qué causa la cirrosis?

La causa principal de cirrosis hepática es el alcoholismo y las hepatitis víricas (sobre todo la hepatitis por virus C). El listado de las enfermedades que producen cirrosis incluye:

• Alcohol
• Hepatitis víricas. Se conocen cinco diferentes virus de la hepatitis VHA, VHB, VHC, VHD y VHE.
• Hepatitis autoinmune
• Enfermedades metabólicas: hemocromatosis, enfermedad de Wilson, fibrosis quística, glucogenosis, esteatosis hepática no alcohólica,..
• Enfermedades infecciosas (además de las víricas): sífilis.
• Sarcoidosis
• Obstrucción de la vía biliar: cirrosis biliar primaria y cirrosis biliar secundaria (colangitis esclerosante primaria)
• Causa vasculares
• Drogas/fármacos/hipervitaminosis A
• Idiopática o de causa desconocida

¿Cuáles son los síntomas?

Inicialmente la cirrosis tiene una fase asintomática, es decir, el hígado ya ha empezado a perder hepatocitos y generar fibrosis pero no da ninguna manifestación clínica. La fase asintomática puede durar años. Se sigue de una fase sintomática y posteriormente puede progresar rápidamente y el paciente sufrir las complicaciones derivadas del mal funcionamiento hepático. Esta última fase se conoce como cirrosis hepática descompensada.

Una de las consecuencias más graves asociada a la cirrosis es la aparición de un tumor hepático maligno (hepatocarcinoma), que empeora mucho el pronóstico de la enfermedad.

• Síntomas generales: cansancio, malestar, pérdida de peso, náuseas y vómitos.
• Síntomas y signos de la cirrosis hepática, muchos de ellos cutáneos: arañas vasculares (pequeñas venitas rojas a modo de tela de araña ) sobre todo en cuello y cara, picor generalizado, piel delgada y frágil, hematomas, coloración amarillenta de la piel y la esclerótica (ictericia).

Según avanza la enfermedad puede aparecer:

• Aumento del perímetro abdominal por retención de líquido (ascitis) e hígado agrandado con molestia en la zona.
• Fiebre/infecciones: la ascitis puede provocar una peritonitis bacteriana grave, al infectarse el líquido acumulado en el abdomen. El mal funcionamiento del sistema inmunitario favorece la aparición de infecciones.
• Los trastornos en la coagulación por la falta de producción del hígado de las proteínas necesarias y que pueden dar lugar a hemorragias o aparición de hematomas.
• Varices esofágicas y bazo agrandado. Aparición de vasos sanguíneos dilatados y agrandados en el esófago (varices) y del volumen del  bazo debido al aumento de la presión arterial en la circulación hepática (llamada hipertensión portal). Presentan gran riesgo de hemorragia.  
• Encefalopatía hepática, que ocurre cuando el hígado no puede realizar adecuadamente su función de desintoxicación y éstas se acumulan en el cerebro. Se manifiesta como cuadros de confusión que pueden llegar al coma
• Ictericia. La ictericia se presenta cuando el hígado no elimina suficiente bilirrubina de la sangre, lo que provoca una coloración amarillenta de la piel y en el blanco de los ojos, y oscurecimiento de la orina.
• Resistencia a la insulina y la diabetes tipo 2. La cirrosis provoca resistencia a la insulina, una hormona producida por el páncreas que le permite al cuerpo usar la glucosa.
• Mal funcionamiento del riñón y del pulmón, conocidos como síndrome hepatorrenal y síndrome hepatopulmonar.

¿Cómo se realiza el diagnóstico?

El diagnóstico de la enfermedad puede ser casual (en fases asintomáticas), tras la realización de una analítica o una ecografía abdominal por otro motivo.

El diagnóstico se basa en:

• Historia médica y antecedentes del paciente, exploración física, que varían según el estadio de la enfermedad. Cuanto más avanzada los signos físicos como ascitis son más evidentes.
• Pruebas de laboratorio:

Alteración de las pruebas de función hepática (transaminasas, fosfatasa alcalina, GGT, bilirrubina).

Hemograma con cifras bajas de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas y alteraciones de la coagulación.

• Pruebas de imagen: ecografía, TAC con hígado agrandado y/ con alteraciones en su estructura.
• El diagnóstico de confirmación se realiza mediante la biopsia hepática (obtención de una pequeña muestra de tejido hepático). Esta técnica tiene una alta sensibilidad ya que permite estudiar directamente el tejido hepático y el grado de fibrosis, sin embargo, no se realiza de rutina en la práctica habitual, al ser una técnica invasiva y no exenta de riesgo.
• Elastografía hepática o fibroscan. Es una técnica sencilla, no invasiva y rápida que utiliza ondas de vibración y pulsaciones miden la dureza del tejido, así indirectamente dan una idea del grado de fibrosis.

Generalmente, el diagnóstico se establece por los criterios clínicos, las alteraciones de la analítica, pruebas de imagen y los antecedentes del paciente (por ejemplo, historia de  alcoholismo crónico). La biopsia se suele reservar a casos de dudoso diagnóstico y/o en los que la causa de la enfermedad no está clara.

Tratamiento

El tratamiento depende de la causa y de la situación de la enfermedad (asintomática o descompensada).

Algunas de las causas requieren tratamientos específicos, por ejemplo, en la cirrosis de origen  autoimune se indican corticoides e inmunosupresores. La asociada a hepatitis víricas requiere tratamiento antiviral. La secundaria a hemocromatosis puede beneficiarse de flebotomías.

Como recomendaciones generales encontramos:

• Dieta: prohibición absoluta del alcohol y de tóxicos hepáticos (drogas, algunos fármacos o remedios herbarios). Dieta variada y equilibrada con fruta y verduras frescas.  Es importante asegurar un buen estado nutricional, la malnutrición es una situación habitual en este tipo de pacientes. Restricción de sal. Aporte multivitamínico en los pacientes que lo precisen (por ejemplo, alcohólicos).
• Evitar fármacos que aumenten el riesgo de hemorragia como los AINEs.
• Vacunación anual de gripe, neumococo y virus influenza.
• Realizar ejercicio físico moderado.

Prevención y tratamiento de las complicaciones

La descompensación hepática requiere el ingreso del paciente y su manejo intrahospitalario.

• Hemorragia por varices esofágicas: si el paciente ha desarrollado varices puede precisar tratamiento farmacológico (betabloqueantes) que disminuye la presión arterial de la zona o ligaduras de las venas varicosas mediante endoscopia para evitar episodios de sangrado. También se han desarrollado nuevos métodos no quirúrgicos en pacientes con alto riesgo y que no responde al tratamiento habitual: derivación de la corriente sanguínea desde el territorio portal hasta la circulación general (sistémica) lo que se denomina shunt portosistémico.
• Ascitis/edema: se recomiendan diuréticos para eliminar el exceso del líquido. También puede ser preciso la evacuación de la ascitis mediante punciones abdominales (paracentesis evacuadora).
• Síndrome hepatorrenal: requiere la realización de hemodiálisis.
• Encefalopatía hepática: se utilizan laxantes o enemas para limpiar el intestino y así disminuir la concentración de sustancias tóxicas. Puede ser necesario disminuir las proteínas de la dieta.
• Peritonitis bacteriana espontánea/profilaxis de infecciones: antibióticos, generalmente por vía venosa.
• Tratamientos para tratar otros síntomas como el picor (antipruriginosos) y la fiebre o el dolor.
• No existe ningún tratamiento farmacológico curativo, la única opción para curar la cirrosis es el trasplante hepático. Los criterios de trasplante hepático quedan restringidos a pacientes con descompensaciones e insuficiencia hepática aguda que puedan cumplir criterios de trasplante. Se deben remitir a un centro de referencia de trasplante hepático.