Adenoma Hepático y sus Características

En el hígado pueden producirse una gran variedad de tumores, algunos de ellos benignos. Uno de estos últimos es el adenoma hepático.

¿Qué es el adenoma hepático?

El adenoma hepático o adenoma hepatocelular (AHC) es un tumor hepático benigno y poco frecuente. Se manifiesta como un nódulo hepático que suele identificarse  inicialmente en una ecografía abdominal, como hallazgo incidental.

Se trata de proliferaciones benignas de las células del hígado, los hepatocitos. Los datos de incidencia y prevalencia del adenoma hepático no están bien establecidos, si bien existe una prevalencia descrita de entre el 0,001 y el 0,004% y se diagnostica más comúnmente en mujeres de 35-40años (la proporción de mujeres respecto a los varones es de 10:1).

Causas y factores de riesgo

Varios estudios han respaldado el posible papel de las hormonas sexuales en la aparición del adenoma hepatocelular. Se ha supuesto que, en las mujeres que toman anticonceptivos orales a largo plazo se produce un aumento de 30-40 veces en la incidencia de AHC.  Se estima que el riesgo de desarrollo de este tipo de tumor aumenta 25 veces tras 10 años de tratamiento.

Cerca del 4% de los casos tiene lugar en varones. La incidencia del AHC ha aumentado por el aumento del uso de sustancias anabolizantes en relación con el deporte o tras el empleo de esteroides androgénicos anabolizantes en los culturistas.

El reciente aumento de la prevalencia del AHC también se asocia de manera apreciable con la elevación de la prevalencia de la obesidad y del síndrome metabólico.

Existen asociaciones menos frecuentes como la enfermedad de almacenamiento de glucógeno de tipo I, III y IV, con un riesgo aumentado de adenomas inflamatorios (AHC-I), también el Adenoma hepatocelular familiar asociado a la diabetes de inicio en la madurez de tipo 3 (MODY3), la sobrecarga de hierro relacionada con la beta-talasemia y la hemocromatosis.

El alcoholismo y el tabaquismo también se han asociado a la aparición de adenoma hepático en varones.

Características y evolución de los adenomas hepáticos.

Los adenomas hepáticos suelen ser lesiones solitarias, a veces pedunculadas o exofíticas, y de tamaño diverso. El tamaño oscila entre unos milímetros y 30 cm.

Histológicamente, el adenoma hepático consiste en una proliferación de células hepáticas benignas dispuestas con un patrón trabecular con vasos sanguíneos finos por todo el tumor. Contienen varios subgrupos moleculares que están asociados a características morfológicas específicas y riesgos significativos de complicaciones, como lo son:

• La rotura del adenoma.


• La producción de hemorragias.


• La posterior malignización del adenoma.

En casi todos los casos de ruptura espontánea o de hemorragia, la lesión tiene más de 5 cm, aunque los adenomas exofíticos (incluso los de menor tamaño) se asocian a un riesgo superior.

La transformación maligna es relativamente infrecuente (menos del 1%), pero es más común en los adenomas hepáticos con mutaciones activadoras de la ß-catenina, mientras que los adenomas con mutación de HNF-1a rara vez sufren una transformación maligna.

Desde un punto de vista práctico, el curso clínico de los adenomas hepáticos diagnosticados en las mujeres es con frecuencia más benigno, mientras que los diagnosticados en los varones tienen una incidencia significativamente superior de transformación maligna.

Clasificación molecular de los adenomas hepatocelulares

Mediante el análisis genómico, hasta el momento se han identificado claramente tres subtipos moleculares principales de AHC, y hay una cuarta clase no caracterizada en la actualidad.

1. Adenomas hepáticos inactivados para HNF-1a (AHC-H), que constituyen un 30-40% de los casos. Los AHC-H se definen por la inactivación del HNF-1a, un factor de transcripción que interviene en el control de la diferenciación y el metabolismo de los hepatocitos.

2. Adenomas inflamatorios (AHC-I), que suponen un 40-55% de los casos. Los AHC-I constituyen un subgrupo heterogéneo por lo que respecta a la diversidad de mutaciones génicas, aunque todas las mutaciones descritas dan lugar a la activación de la vía de JAK/STAT.

3. AHC con activación de ß -catenina (AHC-b), que constituyen un 10-20% de los casos. Los AHC-b se definen por la activación de la ß-catenina en el interior de los tumores.

4. AHC no clasificados, que suponen un 5-10% de los AHC.
   Un pequeño subgrupo no muestra características morfológicas específicas ni tiene ninguna de las mutaciones génicas descritas.

Aunque a partir de 5cm aumenta el riesgo de complicaciones (tanto de sangrado como de aparición de un carcinoma hepatocelular), la determinación del subtipo molecular del adenoma muestra una intensa asociación con el riesgo de transformación maligna a cáncer hepático. De entre los diferentes subgrupos, los AHC-b son los que muestran el mayor riesgo de transformación maligna, incluidos los que tienen un fenotipo doble de ß-catenina e inflamatorio.

Clásicamente se eliminaban quirúrgicamente casi todos los que habían sido diagnosticados. Sin embargo, los adenomas inferiores de 5cm y que no expresan ciertos marcadores (ß-catenina) solo se complican excepcionalmente, por lo que en la actualidad se mantiene un tratamiento conservador en algunos casos.

Síntomas del adenoma hepático

Uno de los principales síntomas del adenoma hepático es el dolor en la parte superior derecha del abdomen donde está situado el hígado. El dolor aparece en tumores muy grandes o cuando hay complicaciones como roturas y hemorragias, por lo que el diagnóstico se produce casualmente con la realización de una ecografía u otra prueba de imagen debido a otra causa.
 
 

Diagnóstico del adenoma hepático

El diagnóstico radiológico del adenoma hepático no es sencillo. En cualquier caso, los métodos diagnósticos más empleados incluyen:

• La ecografía abdominal. Es útil tanto para diagnóstico como seguimiento.


• La eco-doppler y la ecografía con contraste.


• El TAC multifase.


• La RM con contrastes hepatoespecíficos. Es superior a todas las demás modalidades de diagnóstico por imagen y brinda la oportunidad de determinar el subtipo de AHC hasta en el 90% de los casos.

Tratamiento y Seguimiento

La estrategia terapéutica ha cambiado en los últimos años. Clásicamente, casi todos los adenomas eran extirpados o resecados por las posibles complicaciones. Sin embargo, actualmente se acepta una estrategia más conservadora.

Ante un presunto adenoma hepatocelular, se recomienda repetir la evaluación con RM con contraste al cabo de 6 meses.

Los tratamientos habituales incluyen:

• En un adenoma hepático con un tamaño persistentemente superior a 5 cm, o con un aumento del tamaño superior al 20% del diámetro, el tratamiento de primera línea recomendado es extirpar la totalidad del tumor y eliminar todo riesgo de transformación maligna. Las modalidades de tratamiento no quirúrgicas, como la embolización de las lesiones de mayor tamaño o la ablación de las más pequeñas, pueden utilizarse como alternativa a la resección.


• Se recomienda una resección o un tratamiento curativo para todos los adenomas hepáticos diagnosticados en los varones, dada la incidencia significativamente superior de transformación maligna que se da en ellos.


• Se recomienda una intervención curativa en el caso de los adenomas hepáticos con mutación de ß -catenina activada, sea cual sea su tamaño cuando se ha determinado la histología por biopsia.


• En las mujeres, los adenomas hepáticos de menos de 5cm en el examen inicial rara vez sufren una ruptura y la transformación maligna es menos frecuente. Se recomienda un cambio de estilo de vida, dejar de tomar anticonceptivos orales y un control del peso corporal. Las lesiones de menos de 5 cm deben ser evaluadas de nuevo al cabo de 1 año, y luego deben realizarse nuevas exploraciones de imagen a intervalos anuales.

Un adenoma hepatocelular con un sangrado que comporte inestabilidad hemodinámica debe ser objeto de embolización. Además, la presencia de una lesión viable residual en un examen de imagen de seguimiento constituye una indicación para la resección.